建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：长春中势旭阳橡胶有限公司

地理位置：吉林省长春市朝阳经济开发区三友路与阜育西街交汇处

联系人：杨华君

技术服务项目组人员名单：

金亮、赵祥、孙宝鑫、于汝宾、张明、王佳琪、吴志惠、徐祎璠、张佳鑫、薛健

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2022.1.10

采样时间：2022年1月19日

检测的专业技术人员名单：于汝宾、孙宝鑫

建设单位（用人单位）陪同人：杨华君

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）