建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：长春净月经济开发区新湖石油加油站

地理位置：净月开发区新湖镇榆树村陈家屯

联系人：黄庆华

技术服务项目组人员名单：

金亮、赵祥、侯亮、周嘉、郭丽雪、王佳琪、吴志惠

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2021.12.22

采样时间：2021年12月22日

检测的专业技术人员名单：王天琦、周嘉

建设单位（用人单位）陪同人：黄庆华

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）