建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：汪清北方水泥有限公司延吉混凝土分公司

地理位置：延吉市依兰镇利民村

联系人：王泽群

技术服务项目组人员名单：

金亮、赵祥、侯亮、周嘉、郭丽雪、徐祎璠、薛健、王佳琪

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2021.9.1

采样时间：2021年9月2日

检测的专业技术人员名单：于汝宾、王天琦、周嘉

建设单位（用人单位）陪同人：王泽群

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）