建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：四平立白日化有限公司

地理位置：四平市铁东区平东老城工业区

联系人：朱伟东

技术服务项目组人员名单：

金亮、赵祥、侯亮、周嘉、郭丽雪、王佳琪、张佳鑫、吴志惠

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2021.10.11

采样时间：2021年10月12日

检测的专业技术人员名单：周嘉、张明、王天琦

建设单位（用人单位）陪同人：朱伟东

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）