建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：德惠市五台乡宪成加油站

地理位置：德惠市五台乡郭家村七社

联系人：腾海艳

技术服务项目组人员名单：

金亮、赵祥、周嘉、张明、吴志惠

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2022.7.20

采样时间：2022年7月20日

检测的专业技术人员名单：周嘉、张明

建设单位（用人单位）陪同人：腾海艳

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）