建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：长春市双阳区长岭煤炭有限责任公司长岭煤矿

地理位置：长春市双阳区齐家镇双顶村十一社

联系人：张朝瑞

技术服务项目组人员名单：

赵祥、金亮、张明、周嘉、王天琦、侯亮、孙宝鑫、于汝宾、郭丽雪、张佳鑫、吴志惠、薛健、王佳琪

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2022.9.19

采样时间：2022.9.27

检测的专业技术人员名单：张明、周嘉、王天琦、侯亮、孙宝鑫、于汝宾

建设单位（用人单位）陪同人：张朝瑞

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）