建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：榆树市泗河城东加油站

地理位置：榆树市泗河镇东

联系人：李凤芝

技术服务项目组人员名单：

金亮、张明、孙宝鑫、于汝宾、郭丽雪、吴志惠

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2023.03.07

采样时间：2023.03.14

检测的专业技术人员名单：孙宝鑫、于汝宾

建设单位（用人单位）陪同人：李凤芝

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）