建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：东辽县云顶农机加油站

地理位置：东辽县云顶镇小街

联系人：苑彩侠

联系电话：15568794895

技术服务项目组人员名单：

金亮、张明、孙宝鑫、薛健、王佳琪、郭丽雪

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2023.10.11

采样时间：2023.10.11

检测的专业技术人员名单：张明、孙宝鑫

建设单位（用人单位）陪同人：苑彩侠

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）