建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：中国石化销售股份有限公司吉林通化石油分公司草房沟加油站

地理位置：柳河镇草房沟村太平三区

联系人：徐明辉

联系电话：15656897256

技术服务项目组人员名单：

金亮、王天琦、孙宝鑫、薛健、王佳琪、郭丽雪、张明

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2023.09.19

采样时间：2023.09.19

检测的专业技术人员名单：王天琦、孙宝鑫

建设单位（用人单位）陪同人：徐明辉

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）