建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：前郭尔罗斯蒙古族自治县仁义加油站

地理位置：前郭尔罗斯蒙古族自治县乌兰塔拉乡77幢1层1号

联系人：吴志宏

联系电话：18166823626

技术服务项目组人员名单：

金亮、王天琦、侯亮、郭丽雪、张明、王佳琪、陈云

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2023.06.01

采样时间：2023.06.07

检测的专业技术人员名单：陈云、侯亮

建设单位（用人单位）陪同人：吴志宏

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）