建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：永吉县金家乡运程加油站

地理位置：吉林市永吉县金家乡五里河村十社6-11-10-36

联系人：站长

联系电话：18724351331

技术服务项目组人员名单：

金亮、王天琦、侯亮、郭丽雪、张明、王佳琪

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2023.08.07

采样时间：2023.08.07

检测的专业技术人员名单：于汝宾、王天琦

建设单位（用人单位）陪同人：站长

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）