建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：松原市鑫地能源有限公司

地理位置：吉林省松原市长岭县巨宝山韭菜坨子村

联系人：王艳明

联系电话：13324387272

技术服务项目组人员名单：

侯亮、于汝宾、郭丽雪、张明、金亮

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2023.5.3

采样时间：2023.5.6

检测的专业技术人员名单：侯亮、于汝宾

建设单位（用人单位）陪同人：王艳明

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）