建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：长岭县腰坨子乡鑫胜加油站

地理位置：松原市长岭县腰坨子乡腰坨子村Y0014乡道38公里处东侧

联系人：郝中学

联系电话：15944842888

技术服务项目组人员名单：

王天琦、于汝宾、郭丽雪、张明、金亮、吴志惠、王佳琪

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2023.4.12

采样时间：2023.4.19

检测的专业技术人员名单：侯亮、于汝宾

建设单位（用人单位）陪同人：郝中学

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）