建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：长岭县清山加油站

地理位置：松原市长岭县光明乡欧力岗村欧力岗屯加油站

联系人：周伟   

联系电话：15955417473

技术服务项目组人员名单：

金亮、孙宝鑫、郭丽雪、张明、吴志惠

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2023.4.11

采样时间：2023.4.21

检测的专业技术人员名单：张明、孙宝鑫

建设单位（用人单位）陪同人：周伟

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）