建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：白城市洮北区大青山水泥制品有限责任公司

地理位置：白城市洮北区青山镇光荣村

联系人：于振

联系电话：13904362516

技术服务项目组人员名单：

侯亮、郭丽雪、王天琦、金亮、薛健、张佳鑫、王佳琪

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2024.6.30

采样时间：2024.7.5

检测的专业技术人员名单：王天琦、郭丽雪

建设单位（用人单位）陪同人：孙兴国

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）