建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：德惠市德鑫加油站

地理位置：长春市德惠市夏家店街道102线1154公里处

联系人：徐利军

技术服务项目组人员名单：

金亮、赵祥、张明、周嘉、郭丽雪

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2021.12.6

采样时间：2021.12.7-2021.12.9

检测的专业技术人员名单：张明、周嘉

建设单位（用人单位）陪同人：徐利军

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）