建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：长岭县路遥成品油零售有限公司

地理位置：松原市长岭县长岭镇岭东南街二0三公路北侧

联系人：王站长

联系电话：15610748222

技术服务项目组人员名单：

侯亮、于汝宾、郭丽雪、张明、金亮、吴志惠、王佳琪

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2023.3.20

采样时间：2023.04.16~2023.04.18

检测的专业技术人员名单：侯亮、于汝宾

建设单位（用人单位）陪同人：王站长

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）