建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：长岭县新安镇顺达加油站

地理位置：松原市长岭县新安镇双榆树村

联系人：梁站长

联系电话：15944954382

技术服务项目组人员名单：

金亮、孙宝鑫、吴志惠、张明、郭丽雪

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2023.4.10

采样时间：2023.4.15-4.17

检测的专业技术人员名单：张明、孙宝鑫

建设单位（用人单位）陪同人：梁站长

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像