建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：吉林省凯隆建筑防火材料有限责任公司

地理位置：长春市绿园区城西镇红民村长白公路4.5公里处

联系人：王丽荣

技术服务项目组人员名单：

金亮、赵祥、周嘉、王天琦、郭丽雪、张佳鑫

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2022.9.28

采样时间：2022.9.29

检测的专业技术人员名单：周嘉、王天琦

建设单位（用人单位）陪同人：王丽荣

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）