建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：德惠市和平街东方加油站

地理位置：德惠市站前街长青五社(102国道1151公里处)

联系人：孙传奇

技术服务项目组人员名单：

金亮、赵祥、周嘉、王天琦、郭丽雪、张佳鑫

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2022.10.31

采样时间：2022.11.1

检测的专业技术人员名单：郭丽雪，赵祥

建设单位（用人单位）陪同人：孙传奇

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）