建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：东辽县巾国加油站

地理位置：东辽县安石镇依云村四组

联系人：崔征

技术服务项目组人员名单：

金亮、赵祥、周嘉、王天琦、张明、郭丽雪、吴志惠、王佳琪

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2022.10.28

采样时间：2022.11.1

检测的专业技术人员名单：王天琦、周嘉

建设单位（用人单位）陪同人：崔征

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）