建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：四川众兴汽车零部件有限公司长春分公司

地理位置：长春汽车经济技术开发区西湖大路8577号九号厂房(吉林省腾跃汽车零部件有限公司院内)

联系人：韩丹

技术服务项目组人员名单：

金亮、于汝宾、周嘉、王天琦、张明、张佳鑫

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2022.11.16

采样时间：2022.11.18

检测的专业技术人员名单：王天琦、周嘉

建设单位（用人单位）陪同人：韩丹

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）