建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：吉林省威宁锅炉有限公司

地理位置：长春市绿园区绿园经济开发区医药园区海达路330号长春市三达木业有限公司1-3号厂房

联系人：金凤

技术服务项目组人员名单：

金亮、周嘉、王天琦、张明、张佳鑫、吴志惠、王佳琪

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2022.11.27

采样时间：2022.11.29

检测的专业技术人员名单：王天琦、周嘉

建设单位（用人单位）陪同人：金凤

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）