建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：长春蓝天高新技术密封材料有限责任公司

地理位置：德惠市米沙子工业集中区中兴路16号

联系人：乔劲松

技术服务项目组人员名单：

金亮、郭丽雪、张明、孙宝鑫、侯亮、周嘉、张佳鑫、吴志惠、王佳琪、薛健

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2022.11.09

采样时间：2022.11.13

检测的专业技术人员名单：张明、孙宝鑫、侯亮、周嘉

建设单位（用人单位）陪同人：乔劲松

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）