建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：德惠市双合加油站

地理位置：德惠市朝阳乡双合村四社

联系人：王国平

技术服务项目组人员名单：

金亮、赵祥、郭丽雪、张明、于汝宾、吴志惠、

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2022.7.19

采样时间：2022.7.21

检测的专业技术人员名单：张明、于汝宾

建设单位（用人单位）陪同人：王国平

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）