建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：双辽市众邦加油站有限公司

地理位置：双辽市双山镇长发村

联系人：李大辉

技术服务项目组人员名单：

金亮、张明、郭丽雪、孙宝鑫、侯亮、吴志惠

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2023.04.05

采样时间：2023.04.07

检测的专业技术人员名单：孙宝鑫、侯亮

建设单位（用人单位）陪同人：李大辉

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）