建设单位（用人单位）名称：东辽县渭津农机加油站

地理位置：渭津镇西街

联系人：任海洋

联系电话：13766048356

技术服务项目组人员名单：

金亮、王天琦、侯亮、薛健、王佳琪、郭丽雪、张明

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2023.10.11

采样时间：2023.10.11

检测的专业技术人员名单：王天琦、侯亮

建设单位（用人单位）陪同人：任海洋

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）