建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：吉林省一机分离机械制造股份有限公司

地理位置：永吉经济开发区工业园区长春街6号

联系人：孙齐

联系电话：13596363626

技术服务项目组人员名单：

金亮、王天琦、薛健、张佳鑫、郭丽雪、张明

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2023.9.10

采样时间：2023.9.12

检测的专业技术人员名单：王天琦、金亮

建设单位（用人单位）陪同人：孙齐

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）