建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：吉林市船营区永绥加油站

地理位置：吉林省吉林市船营区大绥河镇内10-1-1-125号

联系人：黄海英

联系电话：13404641333

技术服务项目组人员名单：

金亮、王天琦、侯亮、郭丽雪、张明、王佳琪、薛健

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2023.10.28

采样时间：2023.10.28

检测的专业技术人员名单：王天琦、侯亮

建设单位（用人单位）陪同人：黄海英

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）