建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：乾安县大德通加油站

地理位置：松原市乾安县大布苏镇兴表村

联系人：吴志宏

联系电话：18166863626

技术服务项目组人员名单：

侯亮、张明、金亮、郭丽雪、王佳琪

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2023.06.01

采样时间：2023.6.7

检测的专业技术人员名单：侯亮、陈云

建设单位（用人单位）陪同人：吴志宏

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）