建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：长春市第二医院二部

地理位置：吉林省长春市宽城区中山大街与一零一省道交汇北200米处

联系人：王继亭

技术服务项目组人员名单：

金亮、赵祥、周嘉、王天琦、郭丽雪、王佳琪、吴志惠

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2022.1.13

采样时间：2022年1月13日

检测的专业技术人员名单：周嘉、王天琦

建设单位（用人单位）陪同人：王继亭

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）