建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：长白森林股份有限公司宝泉发电厂

地理位置：长白县十二道沟镇十二道沟村

联系人：戴云芝

技术服务项目组人员名单：

金亮、赵祥、周嘉、王天琦、郭丽雪

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2022.8.12

采样时间：2022.8.15

检测的专业技术人员名单：于汝宾、王天琦

建设单位（用人单位）陪同人：戴云芝

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）