建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：吉林榆树古船米业有限公司

地理位置：榆树市环城工业集中区(榆陶公路3.5公里处南侧)

联系人：初日志

技术服务项目组人员名单：

金亮、周嘉、王天琦、张明、张佳鑫

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2022.11.8

采样时间：2022.11.10-12

检测的专业技术人员名单：周嘉、王天琦

建设单位（用人单位）陪同人：初日志

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）