建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：德惠市冠孚加油站

地理位置：德惠市松花江镇茶条岗村一社

联系人：翟文军

技术服务项目组人员名单：

金亮、张明、于汝宾、王天琦、吴志惠

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2023.03.28

采样时间：2023.03.29-31

检测的专业技术人员名单：张明、于汝宾

建设单位（用人单位）陪同人：翟文军

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）