建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：蛟河金刚水泥有限公司

地理位置：蛟河市拉法街拉法村

联系人：赵刚

联系电话：13630795455

技术服务项目组人员名单：

侯亮、金亮、郭丽雪、张明、于汝宾、张佳鑫

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2023.04.03

采样时间：2023.04.09~2023.04.11

检测的专业技术人员名单：侯亮、于汝宾

建设单位（用人单位）陪同人：赵刚

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）