建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：长岭县北方成品油零售有限公司

地理位置：松原市长岭县长岭镇龙凤村

联系人：李树文

联系电话：15944966344

技术服务项目组人员名单：

金亮、孙宝鑫、吴志惠、张明、郭丽雪、王天琦

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2023.4.10

采样时间：2023.4.18-4.20

检测的专业技术人员名单：孙宝鑫、王天琦

建设单位（用人单位）陪同人：李树文

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）