建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：德惠市双吉燃气有限公司

地理位置：德惠市胜利街永青村（5社）

联系人：马广印

技术服务项目组人员名单：

金亮、于汝宾、张明、孙宝鑫、郭丽雪、赵祥、吴志惠、薛健

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2021.07.14

采样时间：2021年7月15日-2021年7月17日

检测的专业技术人员名单：于汝宾、张明

建设单位（用人单位）陪同人：马广印

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）