建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：中广核新能源控股公司吉林分公司

地理位置：吉林省四平市，铁东区山门镇境内距离四平市25公里

地处坐标为：东经124°23′～124°28′，北纬42°58′～43°03′

联系人：于先生

技术服务项目组人员名单：

金亮、赵祥、王天琦、张明、于汝宾、郭丽雪

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2021.09.17

采样时间：2021年9月19日-2021年9月19日

检测的专业技术人员名单：王天琦、于汝宾

建设单位（用人单位）陪同人：于先生

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）