建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：德惠市米沙子镇宇航加油站

地理位置：德惠市米沙子镇经贸小区102国道1102KM处路东

联系人：林松

技术服务项目组人员名单：

金亮、赵祥、张明、于汝宾、孙宝鑫、郭丽雪、薛健、吴志惠

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2021.10.30

采样时间：2021年11月1日-2021年11月3日

检测的专业技术人员名单：于汝宾、孙宝鑫

建设单位（用人单位）陪同人：林松

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）