建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：榆树市东岭加油站

地理位置：吉林省长春市榆树市弓棚镇建平村

联系人：张胜军

技术服务项目组人员名单：

金亮、赵祥、张明、郭丽雪、薛健、吴志惠

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2021.11.5

采样时间：2021年11月5日-2021年11月7日

检测的专业技术人员名单：张明

建设单位（用人单位）陪同人：张胜军

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）