建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：长春北湖监狱

地理位置： 长春市高新北区一间堡

联系人：卢维铁

技术服务项目组人员名单：

张佳鑫 吴志惠 、薛健、周  嘉 郭 丽雪  赵  祥 金  亮  

 现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：  2021.7.25

采样时间：2021.7.26

检测的专业技术人员名单：侯亮、于汝宾、周嘉

建设单位（用人单位）陪同人： 卢维铁

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）