建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：吉林兄弟门语木业有限公司

地理位置：长春双阳经济开发区育民路（农电所南侧）

联系人：刘玉栋

技术服务项目组人员名单：

金亮、赵祥、张明、孙宝鑫、侯亮、郭丽雪、吴志惠、徐祎璠、薛健

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2021.11.13

采样时间：2021年11月17日-2021年11月19日

检测的专业技术人员名单：张明、孙宝鑫

建设单位（用人单位）陪同人：刘玉栋

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）