建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：舒兰市宏源煤矸石热电有限责任公司

地理位置：吉林省舒兰市通林街188号

联系人：张东洋

技术服务项目组人员名单：

金亮、赵祥、张明、孙宝鑫、于汝宾、薛健、郭丽雪、王佳琪、吴志惠

徐祎璠、张佳鑫、薛健

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2021.11.26

采样时间：2021年12月11日-2021年12月13日

检测的专业技术人员名单：孙宝鑫、于汝宾

建设单位（用人单位）陪同人：张东洋

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）