建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：舒兰市中昕石油销售有限公司白旗加油站

地理位置：舒兰市白旗粮库东侧、G202黑大国道西侧，地理坐标为E126°31′34.9948″、N44°22′32.4328″

联系人：范润君

技术服务项目组人员名单：

金亮、赵祥、张明、孙宝鑫、于汝宾、薛健、郭丽雪、王佳琪、吴志惠

徐祎璠、张佳鑫、薛健

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2021.10.19

采样时间：2021年10月26日-2021年10月28日

检测的专业技术人员名单：金亮、赵祥

建设单位（用人单位）陪同人：范润君

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）