建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位（用人单位）名称：舒兰市焱鑫耐火材料厂

地理位置：舒兰市水曲柳镇七道村

联系人：崔立秋

技术服务项目组人员名单：

金亮、赵祥、于汝宾、周嘉、郭丽雪、吴志惠、薛健、徐祎璠、张佳鑫

现场调查、采样、检测的专业技术人员、时间、建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2021.10.19

采样时间：2021年11月4日-2021年11月6日

检测的专业技术人员名单：于汝宾、周嘉

建设单位（用人单位）陪同人：崔立秋

证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像，即采样照片2张（标志性建筑物和现场采样）